چکیده:

مقدمه و هدف : هدف از ارزیابی رادیولوژیک مفصل تمپورومندیبولار (TMJ) به تصویر کشیدن اختلالات بالینی مورد شک است. این مطالعه با هدف بررسی مقایسه ای موقعیت و مورفولوژی کندیل در بیماران علامت دار و افراد بدون علامت با کمک CBCTانجام گرفت.

موادوروش ها:مطالعه انجام شده از نوع توصیفی و مقطعی (cross sectional) بود. در این مطالعه بر اساس

معیار  RDC/TMD از میان بیماران مراجعه­کننده به بخش پروتز دانشکده دندانپزشکی مشهد تعداد 25 بیمار

( 5 نفر مرد و 20  نفر زن)  که مبتلا به اختلالات مفصل گیجگاهی-فکی(TMD) بودند به صورت تصادفی در

 طی 6 ماه انتخاب شدند . همچنین جهت گروه کنترل از بین افرادی که دارای   TMJنرمال بوده و جهت کاشت ایمپلنت دندانی ناحیه خلف فک بالا، به منظور تصویربرداری CBCTبه بخش رادیولوژی ارجاع داده شده بودند،انتخاب گردیدند. در این گروه 21 نفر شامل8مرد و  13 زن حضور داشتند.تصاویرCBCT از بیماران، بوسیله دستگاه  promaxبا دهان بسته در حداکثر تماس بین دندانی گرفته شد.سپس اندازه گیری خطی از فضاهای مفصلی فوقانی،قدامی وخلفی  بین کندیل و حفره گلنویید ، وهمچنین تعیین شیب برجستگی مفصلی بوسیله لندمارکهای تعریف شده در تصاویر ساژیتالی و ارزیابی مورفولوژی سر کندیل در سه پلن ساژیتال(round,anterior flattening,posterior flattening)،کرونال(round, convex angulated  ) و اگزیال(Ellipitical,convex-concave,ovoid)واندازه گیری ابعاد  سر کندیل در تصاویر اگزیالی انجام شد.اطلاعات بدست آمده توسط آزمون های دقیق فیشر،tمستقل،ضرایب همبستگی پیرسون و اسپیرمن مورد بررسی قرار گرفت.(05/0=α) در نظر گرفته شد.

یافته ها:در گروه بدون علامت ،متوسط فضای مفصلی فوقانی 3/3 ، فضای مفصلی قدامی3/2 و فضای مفصلی خلفی1/2 میلیمتر و در گروه علامت دار به ترتیب1/3 ،8/2 ،08/2میلیمتراندازه گیری شد.در گروه نرمال ضریب همبستگی Pearson بین سن و بُعد قدامی خلف کندیل، معنی دار بود (47/0- =r و 002/0=p).يافته ها نشان داد همبستگي معنا داري بين اندازه فضاي مفصلي فوقاني و خلفي درگروه نرمال (000/0p< و 61/0=r) و علامت دار (000/0p< و 51/0=r) وجود دارد ولی ضریب همبستگی بین ابعاد فضای فوقانی و قدامی تنها درگروه علامت دار معنی دار بود. (001/0=p و 45/0=r).نتایج نشان داد که تنها بين شيب آرتيکولار اميننس و اندازه فضاهاي مفصلي فوقانی و خلفی در گروه نرمال ضريب همبستگي معني داري وجود دارد.(به ترتیب33/0=r، 03/0=p و 42/0=r، 006/0=p)

میانگین شیب برجستگی مفصلی اختلاف معنی داری در زیر گروه های مورفولوژی سر کندیل در پلن ساژیتال داشت (003/0=p).میانگین شیب برجستگی مفصلی در زیر گروه های Round  با AnteriorFlattening(035/0=p)،و  Round باPosterior Flattening نیزاختلاف معنی داری داشت.(023/0=p)

نتیجه گیری:این مطالعه نشان داد که شکل کندیل در مقاطع کرونال وساژیتال در افراد بدون علامت و مبتلایان به TMD با یکدیگر مرتبط است.بعلاوه میانگین فضای قدامی بین این دو گروه دارای اختلاف معناداری بود. بنابراین تصویر برداری CBCT اطلاعات مفید و موثری ازمورفولوژی وموقعیت کندیل ارائه می دهد که می تواند در تشخیص بیماران مبتلا به TMDوافراد مستعد به اختلالات مفصل کمک کننده باشد.

واژه های کلیدی: اختلالات گیجگاهی- فکی(TMD)،توموگرافی کامپیوتری با اشعه مخروطی(CBCT)،مورفولوژی کندیل

عنوان .......................................................................................صفحه

چکیده ........................................ …..

فصل اول: مقدمه و مروری بر متون

مقدمه.............................................. ...................1

مفصل گیجگاهی فکی: .................................................................................................................................................3

آناتومی مفصل گیجگاهی فکی: .................................................................................................................................3

  -    کندیل : ........................................................................................................................................................3

       -   حفره مندیبولار: ..........................................................................................................................................4
         - دیسک داخل مفصلی: .................................................................................................................................4

       - اتصال خلفی: ............................................................................................................................................5

       - کپسول مفصلی : .....................................................................................................................................5

      -  لیگامانهای مفصلی : ..............................................................................................................................6

.

عنوان                                                                               صفحه

عصب دهی مفصلی : .......................................................................................................................................6

اختلالات مفصل گیجگاهی- فکی : .............................................................................................................6

1- تغییر در ساختار : ......................................................................................................................................6

        الف) نقایص سطح مفصلی : ..................................................................................................................6

       ب) سوراخ شدگی دیسک : ..................................................................................................................7

  2- جابجائی دیسک Disc displacement : .......................................................................................7

        الف)جابجائی بدون بازگشت : .................................................................................................................8

         ب)جابجائی با بازگشت : ...........................................................................................................................8

3 -جابجائی در کمپلکس دیسک- کندیل : .................................................................................................8

         الف) هیپرموبیلیتی : ...................................................................................................................................8

         ب)  دررفتگی  : ...........................................................................................................................................9

  4- اختلالات التهابی : ......................................................................................................................................10

        الف)کپسولیت و سینویت : .......................................................................................................................10

         ب)رترودیسکيت : ........................................................................................................................................11

   5-بیماریهای دژنراتیو مفصل : ......................................................................................................................11

         الف)استئوآرتریت : ........................................................................................................................................11

         ب)انکلیوز : ......................................................................................................................................................12

سیستم طبقه بندی اختلالات مفصل گیجگاهی فکی بر مبنایTMD/RDC...................................................13

         I) اختلالات عضلانی) گروه I (...............................................................................................................................13

Ia: درد عضلانی صورتی..........................................................................................................................13

Ib. درد عضلانی صورتی با محدودیت در باز کردن دهان...............................................................13

عنوان                                                                               صفحه

II )جابجایی دیسک( گروه II)......................................................................................................................................14

IIa: جابجایی دیسک با جا افتادن .......................................................................................................................14

IIb: جابجایی دیسک بدون جا افتادن با باز کردن محدود..............................................................................14

IIc: جابجایی دیسک بدون جا افتادن و بدون محدودیت در باز کردن دهان.............................................14

Arthralgia, Osteoarthritis, Osteoarthrosis III)  (گروه III)..........................................................15

Arthralgia( IIIa................................................................................................................................................15

Osteoarthritis(IIIb ........................................................................................................................................15

Osteoarthrosis( IIIc ....................................................................................................................................15

   حرکات فکی : .......................................................................................................................................................... 16

 -             حرکت باز کردن : ..................................................................................................................................... 16              -حرکت بستن یا بالا آوردن فک : ................................................................................................................ 16             

            -حرکات پیشگرایی و عقب گرایی: ............................................................................................................... 16

عنوان                                                                            صفحه

       -حرکات طرفی : ........................................................................................................................................17

       ثبات در مفصل گیجگاهی-فکی : ...........................................................................................................................17

      تطابق پذیری مفصل گیجگاهی –فکی:...................................................................................................................18

       ارتباط اختلالات مفصل گیجگاهی- فکی با آناتومی اجزاء مفصلی : ............................................................18

           - شیب برجستگی مفصلی : ......................................................................................................................18

           -موقعیت کندیل در حفره مندیبولار : ...................................................................................................19

          -شکاف پتریگوتیمپاتیک : ...........................................................................................................................19

           -کندیل دوشاخه : ........................................................................................................................................19

     تصویربرداری تشخیصی از مفصل گیجگاهی : .......................................................................................................19

    1-تصويربرداري ساختارهای بافت سخت: ..........................................................................................................19

      الف)کانونشنال توموگرافی : .............................................................................................................................20

      ب)توموگرافی کامپیوتری : ...............................................................................................................................20

     ج)Cone Beam CT....................................................................................................................................20

2-تصویربرداری ساختارهای بافت نرم : .............................................................................................................21

الف)آرتروگرافی : ................................................................................................................................................21

ب)MRI  :......................................................................................................................................................21

بررسی متون : ........................................................................................................................................................................23

بیان مساله : ...........................................................................................................................................................................28

اهداف و فرضیات : ..............................................................................................................................................................29

فصل دوم:مواد وروش کار

عنوان                                                                                   صفحه

مقدمه:.............................................................................................................................................................33

منابع داده ها..................................................................................................................................................33

جامعه پژوهش:..............................................................................................................................................................33

نمونه پژوهش:................................................................................................................................................................33

حجم نمونه:....................................................................................................................................................33

معیارهای ورود:..............................................................................................................................................34

معیارهای خروج.............................................................................................................................................................34

ابزار گردآوری داده ها: .................................................................................................................35

جدول متغیرها:..............................................................................................................................................35

روش کار:...........................................................................................................................................................36

تکنیک تصویربرداری:.....................................................................................................................................37

تهیه تصاویر:.......................................................................................................................................................38

متغییرهای مورد بررسی در تصاویر CBCT:..................................................................................................41

اندازه گیری فضاهای مفصلی در تصاویر ساژیتالی (مرکزی ترین تصویر...........................................................41

فضای مفصلی فوقانی.......................................................................................................................................................42

عنوان                                                                                    صفحه

فضای مفصلی قدامی....................................................................................... ........................................................42

فضای مفصلی خلفی........................................................................................ ........................................................42

شیب برجستگی مفصلی:................................................................................. .....................................................43

موروفولوژی سرکندیل:..................................................................................... .....................................................43

ابعاد سرکندیل:.................................................................................................. .....................................................46

روش تجزیه و تحلیل داده ها:....................................................................... ......................................................46

ملاحظات اخلاقی:............................................................................................ ......................................................47

فصل سوم:يافته ها

عنوان                                                                                 صفحه

-ارزيابي توزيع متغيرهاي کمي در اين مطالعه:....................................................................................48

ارزيابي متغيرهاي کمي کنديل و آرتيکولار اميننس در 2 گروه افراد بدون علامت و

بيماران مبتلا به TMD: .............................................................................................................................................50

  الف) بررسي فضاهاي مفصلي (موقعيت کنديل):....................................................................................................50

   الف-1: مقايسه فضاي مفصلي فوقاني در دو گروه افراد بدون علامت و بيماران مبتلا به TMD: ............50

   الف-2: مقايسه فضاي مفصلي قدامي درگروه بدون علامت و بيماران مبتلا به TMD:...............................51

   الف-3: مقايسه فضاي مفصلي خلفي درگروه بدون علامت و بيماران مبتلا به TMD:................................51

ب)بررسي ابعاد سر کنديل در پلن اگزيال:..............................................................................................................51

          ب-1) مقايسه بعد قدامي-خلفي سر کنديل در پلن اگزيال 2گروه بدون علامت و بيماران مبتلا به TMD      :........................................................................................................................................51

  ب-2) مقايسه بعد مديولترالي سر کنديل در پلن اگزيال 2گروه بدون علامت و بيماران

مبتلا به TMD:.............................................................................................................................................................51

ج) مقايسه شيب آرتيکولار اميننس در دوگروه بدون علامت و بيماران مبتلا به TMD: ..........................51

-ارزيابي متغيرهاي کيفي سر کنديل  دوگروه بدون علامت و بيماران مبتلا به TMD:..............53

عنوان                                                                                  صفحه

الف) مقايسه مورفولو‍ژي سر کنديل در پلن اگزيال بين دو گروه بدون علامت و بيماران مبتلا به TMD:......................................................................................................................................................................53

ب) مقايسه مورفولو‍ژي سر کنديل در پلن کرونال بين دوگروه بدون علامت و بيماران مبتلا به TMD: ...................................................................................................................................................................................55

ج) مقايسه مورفولو‍ژي سر کنديل در پلن ساژيتال بين دوگروه بدون علامت و بيماران مبتلا به TMD:......................................................................................................................................................................56

 - ارزيابي همبستگي سن با ديگر متغيرهاي کمي اين مطالعه به تفکیک در گروه های نرمال و علامت دار..............................................................................................................................................................................................58

    - ارزيابي همبستگي سایز فضاي مفصلي فوقاني با سایز فضاهاي مفصلي قدامي و خلفي به تفکیک در گروه    

    های نرمال و علامت دار................................................................................................................................................61

- ارزيابي همبستگي شيب آرتيکولار اميننس با اندازه فضاهاي مفصلي فوقاني، قدامي و خلفي به تفکیک در  

گروه های نرمال و علامت دار.............................................................................................................................................62

- ارزیابی وجود اثر متقابل دو متغیر مورفولوژي سر کنديل و وضعیت بیمار(نرمال یا علامت دار(بر شیب برجستگی مفصلی...................................................................................................................................................63

الف) ارزیابی وجود اثر متقابل دو متغیر مورفولوژي سر کنديل در پلن اگزيال و وضعیت بیمار(نرمال یا علامت دار) بر شیب برجستگی مفصلی.................................................................................................................64

عنوان                                                                                صفحه

ب) ارزیابی وجود اثر متقابل دو متغیر مورفولوژي سر کنديل در پلن کرونال و وضعیت بیمار(نرمال یا علامت دار) بر شیب برجستگی مفصلی.....................................................................................................................65

ج) ارزیابی وجود اثر متقابل دو متغیر مورفولوژي سر کنديل در پلن ساژیتال و وضعیت بیمار(نرمال یا علامت دار) بر شیب برجستگی مفصلی.....................................................................................................................66

فصل چهارم: بحث و نتیجه گیری

بحث.............................................................................................................................................................69

فصل پنجم:پيشنهادات

پیشنهادات..........................................................................................................................................................................77

منابع

منابع....................................................................................................................................................................................78

فهرست تصاویر

عنوان                                                                                    صفحه

شکل 1-2: تصویر صفحه Explorer مربوط به یکی از بیماران  A: تصویر 3 بعدی،   B: مقطع اگزیالی  مقطع ساژیتالی،   مقطع  کرونالی...............................................................................................................................38

شکل2-2 :-A خط پانورامیک (Panoramic curve line)ترسیم شده از قطب خارجی کندیل درامتداد انحنای کندیل به قطب داخلی  آن-B  خطوط برش تصاوير ساژيتال................................................................39

شکل 3-2:-خط پانورامیک عمود بر محور طولی کندیل رسم شده به عنوان مقطع رفرنس برای تصاویر بازسازی شده کرونالی -B خطوط برش تصاويرکرونال.............................................................................................40

شکل 4-2: تصاویر ساژیتالی، مقاطع بصورت عمود بر خط پانورامیک در پلن اگزیال.....................................41

شکل 5-2:-Aپلن مرکزي کندیل و -Bاسلایس ساجیتالی متناظر با این پلن بعنوان رفرنس.......................41

شکل 6-2:اندازه گيري فضای مفصلی فوقانی...........................................................................................................42

شکل 7-2:  اندازه گيري فضای مفصلی قدامی و خلفی..........................................................................................43

شکل 8-2:اندازه گيري شيب برجستگي مفصلي.....................................................................................................43

شکل 9-2:الف) مقطع اگزیالی:1- بیضوی (ovoid) ،2-  Elliptical ،3- مقعر – محدب concave- convex.........................................................................................................................................................................44

ب) مقطع کرونالی: 1-گرد (round) ،2- محدب (convex)، 3-زاویه دار (Angulated........................45

ج) مقطع ساژیتالی: 1-گرد (round) ، 2- صاف در ناحیه قدام (Ant. Flattening) ، 3-صاف در خلف pos flattening...........................................................................................................................................................45

شکل 10-2 اندازه گيري بعد قدامی- خلفی و داخلی- خارجی سرکندیل………….................…….........46

فهرست جداول

عنوان                                                                                 صفحه

جدول 1-3: يافته هاي توصيفي سن بيماران مورد مطالعه به تفکيک جنس....................................................48

جدول 2-3: آزمون کلموگروف- اسميرنوف جهت ارزيابي توزيع متغيرهاي کمي مطالعه..............................49

جدول 3-3: آزمونtمستقل  جهت مقایسه میانگین سنی  بین دوگروه بیماران نرمال وعلامت دار........... 49

جدول 4-3 :يافته هاي توصيفي متغيرهاي کمي مطالعه درگروه بدون علامت و بيماران مبتلا به MD:.50

جدول 5-3: آزمون t  مستقل (Independent sample Test) جهت مقايسه ميانگين متغيرهاي کمي درگروه بدون علامت و بيماران مبتلا به TMD........................................................................................................52

جدول 6-3: جدول متقاطع مورفولوژي سر کنديل و گروه مفاصل نرمال و علامت دار (A) و آزمون دقیق فیشر(B).............................................................................................................................................................................55

جدول7-3: جدول متقاطع مورفولوژي سر کنديل در پلن کرونال و گروه مفاصل نرمال و علامت دار (A) و آزمون کای-دو (B).........................................................................................................................................................55

جدول8-3: جدول متقاطع مورفولوژي سر کنديل در پلن ساژيتال و گروه مفاصل نرمال و علامت دار (A) و آزمون کای-دو (B).........................................................................................................................................................57

جدول9-3: آزمون کلموگروف- اسميرنوف جهت ارزيابي توزيع متغيرهاي کمي مطالعه به تفکیک گروه های نرمال و علامت دار................................................................................................................................................58

جدول10-3: ضرايب همبستگي Pearson و Spearmanبين سن با ديگر متغيرهاي کمي اين مطالعه به تفکیک در گروه های نرمال و علامت دار...............................................................................................................60

عنوان                                                                                 صفحه

جدول 11-3: آزمون همبستگي پيرسون و اسپیرمن بين متغيرهاي اندازه فضاهاي مفصلي قدامي، فوقاني و خلفي به تفکیک در گروه های نرمال و علامت دار...............................................................................................61

جدول 12-3: آزمون همبستگي پيرسون و اسپیرمن بين شيب آرتيکولار اميننس و اندازه فضاهاي مفصلي فوقاني ،قدامي و خلفي به تفکیک در گروه های نرمال و علامت دار................................................................62

جدول 13-3: آزمون واريانس دو طرفه جهت ارزیابی وجود اثر متقابل دو متغیر مورفولوژي سر کنديل در پلن اگزيال و وضعیت بیمار بر شیب برجستگی مفصلی........................................................................................64

جدول 14-3: آزمون واريانس دو طرفه جهت ارزیابی وجود اثر متقابل دو متغیر مورفولوژي سر کنديل در پلن کرونال و وضعیت بیمار بر شیب برجستگی مفصلی........................................................................................65

جدول15-3: آزمون واريانس دو طرفه جهت ارزیابی وجود اثر متقابل دو متغیر مورفولوژي سر کنديل در پلن ساژیتال و وضعیت بیمار بر شیب برجستگی مفصلی......................................................................................67

جدول16-3: آزمون تعقیبی (Post Hoc) بن فرونی (Bonferroni) جهت مقایسه دو به دوی میانگین شیب برجستگی مفصلی در زیر گروه های مرفولوژی کندیل در پلن ساژیتال..............................................................67

فهرست نمودارها:

عنوان                                                                         صفحه

نمودار 1-3: نمودار ميله اي، مورفولوژي سر کنديل در مقطع کرونال در گروه هاي نرمال و علامت دار..56

نمودار2-3: وجود اثر متقابل دو متغیر مورفولوژي سر کنديل در پلن اگزيال و وضعیت بیمار بر شیب برجستگی مفصلی............................................................................................................................................................64

نمودار3-3: عدم وجود اثر متقابل دو متغیر مورفولوژي سر کنديل در پلن کرونال و وضعیت بیمار بر شیب برجستگی مفصلی.............................................................................................................................................................66

نمودار 4-3: عدم وجود اثر متقابل دو متغیر مورفولوژي سر کنديل در پلن ساژیتال و وضعیت بیمار بر شیب برجستگی مفصلی............................................................................................................................................................68

عنوان                                               صفحه

Abstract .....................................................................................................................................................................

ضمائم

فرم ضمیمه شماره 1:رضايت آگاهانه شرکت درطرح تحقيقاتي................................................................................82

فرم ضمیمه شماره  :2پرسشنامه بیماران مبتلا به اختلالات مفصل گیجگاهی…................................………...84