مقدمه و هدف : پرداخت های مستقیم از جیب به عنوان یکی از منابع تامین مالی در نظام سلامت می باشد که امروزه خانوارهای زیادی را با هزینه های کمرشکن سلامت مواجه کرده است .هدف از این مطالعه برآورد هزینه های پرداخت از جیب خدمات  سرپایی تشخیصی در بیمارستان های آموزشی قزوین می باشد.

روش کار : مطالعه حاضر به صورت توصیفی تحلیلی  بر روی 630 نفر مراجعه کننده به خدمات تشخیصی سرپایی در سال 1391 با استفاده از مصاحبه ساختاری و بررسی اسناد انجام شد، همچنین ابزار جمع آوری اطلاعات مصاحبه شامل 5 متغییر سن، جنس، نوع بیمه، پرداخت از جیب بیمار و سهم سازمان بیمه ای بیمار بود. درصد هزینه های پرداخت از جیب از روش تقسیم هزینه های پرداخت از جیب بر مجموع هزینه های پرداختی(پرداخت از جیب + سازمان بیمه گر) به ارائه دهنده خدمت بدست آمد. تحلیل داده های جمع آوری شده با استفاده از آمار توصیفی و تحلیلی بود. از آزمون های همبستگی پیرسون و تی برای بررسی رابطه با سن و جنسیت استفاده شد.

یافته ها : 74% مراجعه کنندگان دارای پوشش بیمه ای بودند و یا شرایط استفاده از بیمه را داشتند. بیشترین بیمه مورد استفاده با 45 درصد مربوط به تامین اجتماعی بود.کمترین میانگین سنی مربوط به مراجعان به خدمات تشخیصی بیمارستان قدس با میانگین 7 سال برای خدمات آزمایشگاهی و 12 سال برای خدمات تصویربرداری بود. درصد  هزینه های مستقیم پرداخت از جیب مراجعه کنندگان آزمایشگاه به ترتیب در بیمارستان های شهید رجایی ، بوعلی سینا ، قدس و کوثر معادل48%، 47% ، 44% و 41 % بود و در بخش تصویر برداری این بیمارستان ها به ترتیب 48% ، 44%، 39% و 46% بود. بین سن و جنسیت با پرداخت از جیب رابطه برقرار نبود.

 بحث و نتیجه گیری: کاهش پرداخت های مستقیم  با استفاده از افزایش پوشش و عمق بیمه، و همچنین حمایت بیشتر در خدمت پرهزینه سی تی اسکن  ارتقاء سلامت افراد و عدالت را در بر خواهد داشت

فصل اول:

1-1 مقدمه...........................................................................................................................................7

1-2بیان مسئله....................................................................................................................................7

1-3 اهداف و فرضیات.........................................................................................................................11

هدف اصلی...........................................................................................................................................11

اهداف فرعی..........................................................................................................................................11

هدف کاربردی.......................................................................................................................................11

سوالات پژوهش....................................................................................................................................12

فصل دوم:

2-1مبانی نظری پژوهش.....................................................................................................................13

2-2مروری بر مطالعات........................................................................................................................32

فصل سوم:

مقدمه...................................................................................................................................................38

فصل چهارم:

مقدمه...................................................................................................................................................43

فصل پنجم:

بحث و نتیجه گیری..............................................................................................................................59

پیوست............................................................................................................74

نمودار1 : توزیع فراوانی  سن  مراجعین به خدمات تشخیصی سرپایی بیمارستان های آموزشی قزوین در سال 1391 ....................................................................................................................................................................44

نمودار2 : توزیع فراوانی  بیمه های سلامت مراجعین به خدمات تشخیصی بیمارستان های آموزشی قزوین در سال 1391................................................................................................................................................................45

جدول1 : توزیع هزینه های پرداخت از جیب(هزینه ها به ریال)  خدمات سرپایی آزمایشگاهی بیمارستان شهید رجایی  در سال 1391.....................................................................................................................................46

نمودار 3: درصد پرداخت از جیب مراجعین به خدمات سرپایی آزمایشگاهی بیمارستان شهید رجایی در سال 1391 ............................................................................................................................................................................46

جدول 2 :  توزیع هزینه های پرداخت از جیب (هزینه ها به ریال)خدمات سرپایی آزمایشگاهی بیمارستان بوعلی در سال 1391 ..................................................................................................................................................47

نمودار 4: درصد پرداخت از جیب مراجعین به خدمات سرپایی آزمایشگاهی بیمارستان بوعلی در سال 1391 ...........................................................................................................................................................................................47

جدول3 : توزیع هزینه های پرداخت از جیب(هزینه ها به ریال) خدمات سرپایی آزمایشگاهی بیمارستان قدس  در سال 1391...................................................................................................................................................48

نمودار5 : درصد هزینه های پرداخت از جیب مراجعین به  خدمات آزمایشگاهی بیمارستان قدس در سال 1391  ...........................................................................................................................................................................48

جدول 4 : توزیع هزینه های پرداخت از جیب(هزینه ها به ریال) خدمات سرپایی آزمایشگاهی بیمارستان کوثر در سال 1391 ...................................................................................................................................................49

نمودار6 : درصد هزینه های پرداخت از جیب مراجعین به خدمات آزمایشگاهی بیمارستان کوثر در سال 1391 ...........................................................................................................................................................................49

جدول 5 : توزیع هزینه های پرداخت از جیب(هزینه ها به ریال) خدمات سرپایی تصویربرداری بیمارستان شهید رجایی در سال 1391 ..................................................................................................................................50

نمودار7 : درصد هزینه های پرداخت از جیب مراجعین به  خدمات تصویربرداری بیمارستان شهید رجایی در سال 1391 ...............................................................................................................................................................50

جدول6 : توزیع هزینه های پرداخت از جیب (هزینه ها به ریال) خدمات سرپایی تصویربرداری بیمارستان بوعلی در سال 1391 ................................................................................................................................................51

نمودار8 : درصد هزینه های پرداخت از جیب مراجعین به خدمات تصویربرداری بیمارستان بوعلی در سال 1391 ........................................................................................................................................................................51

جدول7 : توزیع هزینه های پرداخت از جیب (هزینه ها به ریال)خدمات سرپایی تصویربرداری بیمارستان قدس در سال 1391 ...............................................................................................................................................52

نمودار9 : درصد هزینه های پرداخت از جیب مراجعین به خدمات تصویربرداری بیمارستان قدس در سال 1391 .......................................................................................................................................................................52

جدول 8: توزیع هزینه های پرداخت از جیب(هزینه ها به ریال) خدمات سرپایی  تصویربرداری بیمارستان کوثر در سال 1391 ...............................................................................................................................................53

نمودار10 : درصد هزینه های پرداخت از جیب مراجعین به خدمات تصویربرداری بیمارستان کوثر در سال 1391 .......................................................................................................................................................................54

جدول 9 : توزیع طبقه ای فراوانی هزینه های پرداخت از جیب مراجعین به  خدمات سرپایی  آزمایشگاهی بیمارستان های آموزشی قزوین در سال 1391 ............................................................................................55

جدول10 : توزیع طبقه ای فراوانی هزینه های پرداخت از جیب مراجعین به  خدمات سرپایی  تصویربرداری بیمارستان های آموزشی قزوین در سال 1391 ............................................................................................55

نمودار11: درصد پرداخت از جیب مراجعین به خدمات آزمایشگاهی بیمارستان های آموزشی قزوین در سال 1391 ........................................................................................................................................................................56

نمودار12: درصد پرداخت از جیب مراجعین به خدمات تصویربرداری بیمارستان های آموزشی قزوین در سال1391.....................................................................................................................................................................57

جدول11: رابطه بین سن و پرداخت از جیب مراجعه کنندگان به خدمات سرپایی تشخیصی بیمارستان های آموزشی قزوین در سال 1391 ...............................................................................................................................58

جدول12: رابطه جنسیت و پرداخت از جیب مراجعه کنندگان به خدمات سرپایی تشخیصی بیمارستان های آموزشی قزوین در سال 1391..........................................................................................................................58

سلامت به عنوان یکی از پیش شرط های اصلی نظام های رفاه اجتماعی شناخته شده است . علاوه بر داشتن شیوه زندگی سالم، مردم برای ارتقا و بازگرداندن سلامت خود در صورت بیماری مجبور به استفاده از خدمات سلامت و به عبارتی خرید آن خدمات می باشند ، بر اساس نوع نظام سلامت بهره مندی از این خدمات فشارهای مالی متفاوتی را بر مردم در جوامع مختلف تحمیل می نماید، این هزینه ها که مستقیم از جیب پرداخت (out of pocket ) می شوند، باعث ایجاد مشکلات مالی برای خانوارها گردیده و ممکن است آنان را دام فقر اندازد (مورای و همکاران 2003) .

خدمات تشخیصی(Diagnostic services) یک عنصر حیاتی برای فراهمی بهترین اقدامات مراقبتی برای بیماران می باشد و این خدمات اطلاعات ضروری را برای پزشکان به منظور ارزیابی و تشخیص شرایط  بیمار و اقدامات مناسب درمانی فراهم می کنند، همچنین خدمات به موقع تشخیصی که بخش اساسی مراقبت سلامت می باشد ، درمان اثربخش و بهبود معنادار بیماران را مهیا می نماید  و اطلاعات را در مورد حضور و یا عدم حضور بیماری فراهم می کند(یو 2007) . امروزه نبود محافظت مالی در سلامت به عنوان بیماری نظام های سلامت شناخته شده است؛ روشن ترین نشانه آن این است که خانوارها نه تنها از بار بیماری بلکه از بار ناشی از فقر اقتصادی  و مواجهه با هزینه های کمرشکن (catastrophic expenditure ) و فقر ناشی از تأمین مالی سلامت خود نیز رنج می برند(کناول و همکاران 2006) .

بیان مسئله:

پرداخت بالای هزینه ها از جیب می تواند از خرید های ضروری خانوار همچون خوراک و پوشاک جلوگیری نماید. هرساله تقریبا 44 میلیون خانوار و بیشتر از 150 میلیون نفر با هزینه های کمرشکن سلامت مواجه می شوند و تقریبا 25 میلیون خانوار و بیشتر از 100 میلیون نفر به سمت فقر سوق داده می شوند  ، همچنین ممکن است شمار زیادی از افراد تصمیم بگیرند که از خدمات ساده پزشکی و آزمایشگاهی به جهت نبود استطاعت مالی استفاده نکنند و یا به علت هزینه های غیر مستقیم همچون حمل و نقل و تغذیه از این خدمات منصرف شوند(زو و همکاران 2005) . پرداخت از جیب عمده ترین مکانیسم تامین مالی در بیشتر کشورهای آسیایی و دیگر کشورهای در حال توسعه است (لیو و همکاران 2008) .

در اکثر کشورها هزینه های پرداخت های مستقیم از جیب به قدری بالا هستند که خانوارها قادر نیستند آنها را تامین مالی نمایند و در دام فقر می افتند (سان و همکاران 2009 ، فان و همکاران 2004) . مطالعات نشان دادند که فقرا زمانیکه نیاز به خدمات بسیار ضروری سلامت دارند برای برطرف کردن این نیاز ها به شدت آسیب پذیر می باشند (پیترز 200 ، پارادهان و همکاران2002) . زمانی که یک سیستم به پرداخت مستقیم از جیب برای برطرف کردن نیازهای سلامتی افراد متکی باشد این می تواند پرداخت های کمرشکن را برای افراد در بر داشته باشد(زو و همکاران2003) .

هر چند خانوارهای با درآمد بالا و ثروتمندان برای سلامت بیشتر هزینه می کنند اما آنها کمتر به تجربه زایش فقر(Impoverishment) بر اثر این هزینه ها دچار می شوند(ایندیا 2010) . شمار زیادی از مطالعات وجود دارد که  توزیع پرداخت های مستقیم از جیب و اثر آنها بروی فقر و رفاه خانوار را نشان می دهد(کناول و همکاران2005 ، وان دوسلار و همکاران2006) . هزینه های پرداخت از جیب نوعا ابزاری نزولی در تامین مالی سلامت هستند و بیشترین فشار را بر فقرا وارد می کنند (وایت هید و همکاران 2001) .

همچنین تعدادی از مطالعات نشان دادند که هزینه های کمرشکن در برخی از گروهها بیشتر می باشد، اطلاعات نشان می دهد که 2 گروه افراد بالای 60 سال و کودکان زیر 5 سال بیشتر در معرض این هزینه ها قرار دارند(سو و همکاران2006، زو و همکاران 2006) .تقاضا برای خدمات سلامت غیرقابل پیش بینی است بدین دلیل هزینه های پرداخت از جیب می تواند تاثیر مخرب به روی مصارف خانوار و در نهایت شکل گیری فقر بروی خانواده داشته باشد. تامین مالی مناسب و مکانیسم های تجمیع ریسک بهتر، به عنوان مهمترین مکانیسم برای کاهش سهم پرداخت از جیب مستقیم خانوار و هم چنین کاهش اثرات هزینه های کمرشکن سلامت بروی خانوار معرفی می شود (زو و همکاران2003) .

گرادلیس در مطالعه برابری شاخص های اجتماعی اقتصادی مرتبط با سلامت در کشورهای اتحادیه اروپا ، سهم هزینه های دارو از درآمد خانوار را یکی از شاخص های با بالاترین ضریب جینی (نابرابری شدید ) برآورد نمودند(گرادلیس 2001) .که حکایت از این امر دارد که هزینه های دارویی به شدت فشار بر خانوارهای کم درآمد به بار می آورد.

محاسبه پرداخت مستقیم از جیب در کشورهای نپال ، هنگ کنگ ، فیلیپین ،تایوان ،تایلند ، سریلانکا ، بنگلادش ، کره جنوبی و چین نشان داد که آنها حداقل 30 % از هزینه های تامین مالی سلامت را از طریق پرداخت های مستقیم از جیب تامین می کنند (موسگرو و همکاران2001) . مطالعه ای در بورکینا فاسو نشان داد که نشانگرهای کلیدی هزینه های کمرشکن سلامت شامل وضعیت اقتصادی، استفاده خانوار از خدمات مدرن پزشکی ، دوره بیماری در اعضا مسن خانوار و وجود فردی با بیماری مزمن می باشد (سو و همکاران2006) .

امروزه اصلاحات در نظام سلامت به طور مستقیم  اثرگذار  بر هزینه های وارده بر سلامت خانوار می باشد که توجه ناکافی به این امر می تواند هزینه های پرداخت از جیب بالایی را به خانوار متحمل کند (دیفازیو و همکاران2011) . در مطالعه ای که توسط باجی در کشور مجارستان انجام شد نتایج نشان داد که مردم این کشور پرداخت از جیب بالایی برای خدمات سلامت متحمل می شوند و در این کشور تامین مالی به شدت نزولی است به طوری که شاخص کاکوانی در این کشور منفی است (باجی و همکاران2012) .یافته های مطالعه آصف زاده که در شهر قزوین انجام شد حاکی از آن بود که هزینه های پرداخت از جیب در خدمات تشخیصی منجر به ایجاد هزینه های کمرشکن برای خانوار گردیده است همچنین نتایج نشان داد که چارک های پایین درآمدی بیشتر با هزینه های کمرشکن سلامت مواجه می گردند (آصف زاده و همکاران2013).

توجه به حجم پرداخت هاي مستقیم  از جیب خانوارها و متعاقب آن بروز هزینه هاي کمرشکن خدمات سلامت ، دو عامل مهمی هستد که همواره باید در محاسبات مربوط به برنامه ریزي و سیاستگذاري خدمات سلامت مورد توجه قرار گیرند از آنجا که هزینه های پرداخت از جیب سلامت بسیار مهم می باشند و اثرات بسیار عدیده ای بر نظام سلامت کشورها و افراد وارد  می کنند پدیده ای بسیار مهم تلقی می شوند ، بدلیل این اهمیت برآن شدیم تا درصد هزینه های پرداخت از جیب بیماران سرپایی را در خدمات تشخیصی که از جمله خدماتی می باشد که اکثریت افراد با آن رو به رو می شوند،  برآورد نموده و به این شاخص مهم و حیاتی برای برنامه ریزی و سیاستگذاری سلامت دست یابیم.