این پایان نامه در قالب فرمت word قابل ویرایش ، آماده پرینت و ارائه به عنوان پروژه پایانی میباشد.

زمینه وهدف: بهبود کیفیت مراقبت از کاتتر های ورید مرکزی مستلزم ارتقاء سطح آگاهی پرستاران از دستورالعمل های استاندارد مراقبت از کاتتر ها و نتایج تحقیقات  در این حوزه می باشد.  در همین راستا پژوهش حاضر با هدف تعین تاثیر برنامه آموزش مبتنی بر مشارکت بر عملکرد پرستاران در ارتباط با مراقبت از کاتتر ورید مرکزی در بخش های مراقبت های ویژه  بیمارستانهای آموزشی دانشگاه علوم پزشکی زنجان انجام شد.

روش کار: اين پژوهش نیمه تجربي با طرح پـيش آزمـون- پـس آزمـون  دو گروهی (آزمون و شاهد) بر روی 46 پرستار شاغل در بخش های مراقبت ویژه  در دو بیمارستان آیت ا.. موسوی و ولیعصر  که به صورت غیر تصادفی به دو گروه کنترل (18 پرستار) و مداخله  (28 پرستار ) تقسیم شدند، انجام گرفت. قبل انجام مداخله بــا اســتفاده از چک لیست مشاهد ه ای محقق ساخته و پرسش نامه ســنجش آگاهی توسعه یافته توسط لابیو و همکاران (2008) و عملکرد و دانش پرستاران در ارتباط با مراقبت از کاتتر ورید مرکزی مورد ارزیابی قرار گرفت. سپس درگــروه آزمون به مدت یک ماه برنامه آموزش مبتنی بر مشارکت و درگــروه شــاهد مداخلــه روتین( ارائه یک سخنرانی) به اجرا گذاشته شد. سه مــاه بعد از مداخله  مجددا دانش و عملکرد پرستاران توسط پرسشنامه و چک لیست مشاهده عملکرد توسط همکار پژوهشگر ارزیابی شد. داده توسط نرم افزار آماری spss  نسخه 16 با استفاده از از آزمون های آماری کای اسکوئر، فیشر، آنالیز واریانس یک طرفه، آزمون تی مستقل و تی زوجی تجزیه تحلیل شد.

نتایج: یافته ها نشان می دهد در مرحله پیش آزمون بین دو گروه آزمون و شاهد از نظر نمره آگاهی (۶۹۱/0 P>) و نمره عملکرد (817/0 P>) تفاوت معنی دار آماری وجود نداشت. اما بعد از انجام مداخله  آموزشی  تفاوت معنی داری در آگاهی p<0.004)) و عملکرد (p<0.001) پرستاران در مراقبت از کاتتر ورید مرکزی  در دو گروه کنترل و مداخله وجود داشت.

نتیجه گیری: ننایج پژوهش حاضر بیانگر این است که مداخله آموزش مبتنی بر مشارکت در مقابسه با روش های معمول در ارتقاء سطح دانش پرستاران و بهبود عملکرد آنها در مراقبت از کاتتر های ورید مرکزی موثرتر بوده و برنامه ریزان آموزش پرستاری می توانند از این رویکرد آموزشی درآموزش ضمن خدمت پرستاران استفاده نمایند.

-1) زمینه و اهمیت پژوهش

امروزه ایجاد بیمارستان های مجهز به بخش مراقبت های  ویژه [1](ICU) باعث درمان و بهبودی بیمارانی شده است که در گذشته محکوم به مرگ بوده اند (۱). طولانی شدن مدت بستری بیماران در بخش مراقبت های ویژه و استفاده از تجهیزات تهاجمی منجر به شیوع بالای عفونت های بیمارستانی[2] گردیده است .عفونت بيمارستاني به عفونتی گفته می شود كه به صورت محدود يا منتشر، در اثر واكنش هاي بيماريزای مرتبط با خود عامل عفوني يا سموم آن در بيمار ايجاد شود. این عفونت  باید حداقل 48 تا 72 ساعت بعد از پذيرش بيمار در بيمارستان ايجاد شده و در زمان بستری  بیماری در دوره نهفتگي خود نباشد (۱و۲و۳).

در كشورهاي توسعه يافته صنعتي ۵ تا ۱۰ درصد بيماران بستري شده در بيمارستان به عفونت های بيمارستاني مبتلا مي شوند. این در حالی است که در كشورهاي در حال توسعه اين رقم به حدود ۲۵درصد افزايش می یابد. براساس گزارش سازمان بهداشت جهاني، سالانه بیش از ۴/۱ ميليون نفر در جهان به  عفونت های بيمارستاني مبتلا می شوند. در مورد شیوع عفونت های بیمارستانی در ایران مطالعات جامعی صورت نگرفته است. اطلاعات مربوط به عفونت‌هاي بيمارستاني که به صورت پراكنده از  بیمارستان های شهر مشهد به دست آمده، نشان می دهد که در بیمارستان رسول اکرم (ص)، درسال ۱۳۸۳ تعداد ۷۹۸ مورد و در سال ۱۳۸۴ تعداد ۸۴۹ مورد عفونت بيمارستاني  شناخته شده وجود داشته است (۳). در مطالعه ای که توسط اجل لوئیان و همکاران (۱۳۸۶) در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان خاتم الأانبیاء تهران انجام شد نرخ بروز عفونت بیمارستانی ۷/۱۸ مورد عفونت به ازای هر یک هزار نفر برآورد گردید (۴).

بخش های مراقبت  ویژه در مقایسه با سایر بخش ها شیوع بیشتری از عفونت های بیمارستانی را تجربه می کنند. آمارهای منتشر شده  نشان می دهد حدود ۲۵ تا ۵۰ درصد از کل عفونت های بیمارستانی در بخش مراقبت های ویژه بروز می کند (۱). شیوع نسبتاً بالاتر این عارضه در بین بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه ، ممکن است ناشی از شدت مشکل زمینه ای یا خدمات تهاجمی تری از قبیل لوله گذاری تراشه و کاتتر ورید مرکزی و کاتترهای ادراری که این بیماران دریافت می کنند باشد(۵). عفونت‌هاي بيمارستاني يكي از علل مهم مرگ و مير و افزايش هزينه‌های درمانی محسوب مي‌شود(۶). مطالعات نشان می دهد که مدت بستری در بیمارستان در افراد مبتلا به این  نوع عفونت ها، بین ۲/۵ تا ۲/۱۹ روز افزایش می یابد(۷و۸).

هر يك از اعضاي بدن انسان مي تواند در بيمارستان دچار عفونت گردد. مهم ترین انواع عفونت های گزارش شده شامل عفونت دستگاه ادراری ۴۲٪، عفونت دستگاه تنفسی تحتانی(پنومونی) ۱۵ الی ۲۰٪، عفونت ناشي از زخم جراحي ۲۴٪ و عفونت دستگاه گردش خون ۱۰ تا ۲۰٪ می باشد. پنومونی و عفونت خون مهم ترین علل مرگ و میر عفونت های بیمارستانی را تشکیل می دهند(۱و۳). اگرچه عفونت خون در مقایسه با  ساير عفونت‌هاي بيمارستاني همچون عفونت تنفسي، عفونت ادراري و عفونت زخم فراواني كمتری دارد (8/5 مورد به ازای هر 1000 روز کاتتر) اما به علت بالا بودن میزان مرگ و مير، افزايش هزينه‌هاي درمانی و عوارض ناشي از آن از اهميت خاصي برخوردار است (9).

یکی از مهم ترین علل عفونت های خون ،استفاده از کاتتر ورید مرکزی می باشد. کاتتر ورید مرکزی اصطلاحا به کاتتری که در ورید بزرگ مرکزی مانند ورید ساب کلاوین و یا ورید فمورال قرار داده شود گفته می شود. این کاتتر به صورت روتین جهت تزریق دارو و سرم با غلظت و حجم بالا، اندازه گیری فشار ورید مرکزی، گرفتن  نمونه خون و کارگذاری پیس میکرهای قلبی مورد استفاده قرار می گیرد (10). کارگزاری کاتتر ورید مرکزی گاهی با عوارض ناخوشایندی همراه می باشد.آمار ها نشان می دهد بیش از 15 درصد از بیمارانی که تحت کاتترگذاری ورید مرکزی قرار می گیرند دچار عارضه می شوند. عوارض ناشی از کاتتر ورید مرکزی به سه گروه اصلی عفونی، مکانیکال و ترومبوتیک تقسیم می شود. در مطالعات انجام شده درارتباط با عوارض کاتتر ورید مرکزی، میزان بروز عوارض مکانیکی 15 الی 19  درصد، عوارض ترومبوتیک 2 الی 26 درصد وعوارض عفونی 5 الی26درصد گزارش شده است (11).نتایج  مطالعه یوشیدا[3] و همکاران (2011)، در ارتباط با تأثیر کاتتر ورید مرکزی در افزایش طول مدت بستری در بخش مراقبت های ویژه نشان داد که داشتن کاتتر ورید مرکزی بیش از 10 روز  می تواند موجب افزایش چشمگیر خطر ایجاد  عفونت خون و هم چنین طول مدت بستری گردد (12).

مطالعات نشان می دهد، عفونت‌ خون ناشي از كاتتر ورید مرکزی(CRBSI)[4] مسئول 10 تا 20% از کل عفونت‌هاي بيمارستاني می باشد (13). تخمین زده شده است که سالیانه بیش از 200000 مورد عفونت خون وابسته به کاتتر[5]، در ایالات متحده رخ می دهد که مرگ و میر ناشی از آن به حدود 12 تا 25 درصد می رسد (9و14). عفونت گردش خون مرتبط با كاتتر  ورید مرکزی عوارض جدي و مهمي از جمله‌ اندوكارديت عفوني، استئوميليت، آرتريت سپتيك و آمبولي سپتيك ريوي را براي بيماران ايجاد مي‌كند.بر اساس گزارشات منتشر شده، در يك سوم تا  دو سوم از بيماران  مبتلا به اندوكارديت بيمارستاني، شايع‌ترين منبع شناخته  شده برای عفونت را كاتتر ورید مرکزی تشکیل می دهد (15).

عفونت خون وابسته به کاتتر منجر به افزايش هزينه‌های درمانی، مرگ و مير بيماران و افزایش مدت زمان بستری در بخش مراقبت‌هاي ویژه می‌گردد (16و17و18). افزايش مدت بستری بيماران  به علت  عارضه عفونت خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی  5/6 تا 22 روز  تخمين زده شده است. مطالعه ای که در توسط وارن[6] و همکاران در سال ۲۰۰۴ در بیمارستان آموزشی در شهر واشنگنتن  آمریکا  تحت عنوان تاثیر آموزش بر میزان عفونت خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی انجام شد نشان دادکه  ابتلا به این عفونت باعث افزایش هزینه های درمانی به میزان 3700 الی 56000 دلار می گردد (14). توسعه این عفونت ها، با محل کارگذاری کاتتر ورید مرکزی، جنس، نوع، مدت استفاده، روش کارگذاری، و کیفیت مراقبت  از آن ارتباط دارد. کارگذاری کاتتر از طریق فمورال به دلیل بالا بودن کلونی های باکتریال در این ناحیه، خطر ایجاد عفونت را به شدت افزایش می دهد (19). امروزه کاتترهایی از جنس مواد ضد میکروبی تولید گردیده که می توان از آن ها برای بیمارانی که خطر عفونت خون بالایی دارند، استفاده کرد. مطالعات انجام شده نشان می دهد استفاده از این گونه کاتترها در کاهش میزان بروز عفونت خون  ناشی از کاتتر ورید مرکزی مؤثر می باشد (20).

مرور منابع موجود در زمینه عفونت بیمارستانی ناشی از کاتتر های ورید مرکزی بیانگر این است که در حال حاضر رویکرد بهینه ای جهت کاهش میزان عفونت های بیمارستانی وجود ندارد. مطالعات انجام شده نشان می دهد آموزش پرسنل بهداشتی بر اساس رویکرد مبتنی بر شواهد، در پیشگیری و کاهش عفونت های بیمارستانی مؤثر است. نظر به اهمیت آموزش پرسنل مراقبتی در پیشگیری و کاهش عفونت ناشی از کاتترهای داخل عروقی، مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها(CDC)[7] آموزش پرسنل مراقبتی را به عنوان یک ابزار مهم در برنامه های پیشگیری از عفونت های بیمارستانی مورد توجه قرار داده است (21و22).

مراقبت صحیح از کاتتر ورید مرکزی نیازمند دانش، مهارت و تجربه تخصصی پرستاران می باشد (23). از طریق آموزش می توان به پرستاران کمک کرد تا دانش و مهارت مورد نیاز  خود را کسب نموده و عملکردشان را بهبود دهند (24). مرور بر مطالعات انجام شده نشان می دهد که محققین  مدل های آموزشی متعددی جهت آموزش پرسنل پرستاری و کنترل عفونت ناشی از کاتترها بکار برده اند. اردیل و دینک[8] (2000) جهت بهبود عملکرد پرستاران در مراقبت از کاتترهای ورید مرکزی از برنامه آموزشی شامل برگزاری کلاس آموزشی، ارائه کتابچه و خودآموز درزمینه مراقبت از کاتتر ورید مرکزی در بخش های جراحی بیمارستان آموزشی در آنکارا استفاده نمودند (13). این در حالی است که روزنتال[9] و همکاران (2003)، تأثیر  برنامه آموزشی مشتمل بر برگزاری دوره آموزشی از طریق ارائه جزوه آموزشی همراه با  بازخورد  عملکرد ماهانه (در ارتباط با کیفیت مراقبت از محل کاتتر و کاهش عفونت خون) را به عنوان مداخله آموزشی به کار بردند (25).

مرور مطالعات نشان می دهد که  محققین  عمدتاً تأثیر اجرایی یک مدل آموزشی را در پیشگیری از عفونت ناشی از کاتتر های داخل عروقی مطالعه کرده اند. فقط لبو[10] و همکاران (2009)، تأثیر دو مدل آموزشی  شامل آموزش تک مرحله ای (شامل یک سخنرانی) و مدل آموزشی مداوم را بر میزان عفونت خون ناشی از تجهیزات داخل عروقی، مورد مطالعه قرار دادند. نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که میزان عفونت خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی بلافاصله بعد از اجرای هر دو مدل آموزشی کاهش داشت. اما کاهش میزان عفونت در مدل آموزش مداوم  به صورت پیشرونده و پایدار بود. این در حالی بود که در گروه آموزش تک مرحله ای ابتدا میزان عفونت خون کاهش و سپس مجدداً افزایش یافت. نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که روش آموزش مداوم در مقایسه با  آموزش تک مرحله ای در توسعه فرهنگ پیشگیری از عفونت مؤثرتر بوده و منجر به کاهش پایدارتر در میزان عفونت خون ناشی از کاتتر ورید مرکزی گردید (26).

مطالعه دیگری  توسط وارن[11] و همکاران در سال 2004 با هدف تعیین تأثیر آموزش بر میزان عفونت خون ناشی از کاتتر در بخش مراقبت ویژه داخلی در بیمارستان بارن آمریکا صورت گرفت. مداخله آموزشی  مورد استفاده دراین مطالعه شامل 45 دقیقه سخنرانی، استفاده از جزوه خودآموز و نصب پوسترها و شیت های[12] آموزشی در بخش بود. نتایج مطالعه نشان داد که عفونت خون ناشی از کاتتر از 4/9 مورد قبل از آموزش (به ازای 1000 روز کاتتر) به 5/5 مورد بعد از اجرای مداخله آموزشی کاهش یافت. این مطالعه نشان داد که آموزش می تواند بر کاهش میزان عفونت خون ناشی از کاتتر و هزینه های درمانی مؤثر باشد (14).